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金昌市城乡居民基本医疗保险实施细则

2020/3/17 8:37:06      点击:

  第一条为了进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民病有所医,提高全民健康水平,根据《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》(甘政办发〔2018〕73号)、省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(甘医保发〔2019〕46 号 )、《关于完善金昌市城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的意见》精神,制定本细则。

  第二条本统筹地区医疗保障部门及经办机构、参保居民、“定点医药机构”适用本细则。

  第三条城乡居民基本医疗保险基金的来源:

  (一)财政补助资金;

  (二)居民个人缴纳的医疗保险费;

  (三)社会捐助的资金;

  (四)保险基金利息收入。

  第四条城乡居民基本医疗保险费由各级财政和个人共同负担。

  参保居民个人缴费按照当年省医疗保障局、省财政厅规定的标准执行。各级财政按规定对城乡居民基本医疗保险予以缴费补助。

  城乡居民基本医疗保险费按年度缴纳,每年11月30日前参保居民应足额缴纳次年个人参保费用,享受缴费年度城乡居民基本医疗保险待遇。

  特殊人群个人缴费部分经民政、扶贫、卫健、残联等相关部门审核确认后,由县、区人民政府负责全部或部分资助。

  第五条城乡居民基本医疗保险统筹基金的支付范围按照《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》执行,其中,使用“甲类目录”所发生的费用,按城乡居民基本医疗保险的规定支付;使用“乙类目录”所发生的费用,先由个人自付20%,再按城乡居民基本医疗保险的规定支付。超出规定范围和支付标准的医疗费用,城乡居民基本医疗保险不予支付。

  第六条所有参保居民住院治疗时,应按以下起付标准自付一定数额:一级医疗机构200元,专科医疗机构(民营医院)500元,二级医疗机构800元,三级(市内)医疗机构1000元,转院转诊3000元,自主转外就医5000元。

  第七条参保居民在定点医疗机构住院发生的符合政策范围和支付标准的住院医疗费用,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,基本医保基金按比例支付。一级医疗机构按90%比例支付,专科医疗机构(民营医院)按85%比例支付,二级医疗机构按80%比例支付,三级(市内)医疗机构按75%比例支付,转院转诊按60%比例支付,自主转外就医按50%比例支付。低于或等于起付标准的医疗费用由个人自付。

  第八条城乡居民基本医疗保险基金支付住院费最高限额为一个年度内3万元。

  第九条 参保居民发生的基本医疗保险费用在治疗结束后通过城乡居民基本医疗保险结算管理系统与各定点医疗机构即时结算,参保患者只缴纳个人自付部分费用。

  第十条 城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后,个人自负合规医疗费用超过5000元(不含5000元)的部分纳入大病保险,按比例分段递增报销,补偿基数为:0—1万元(含1万元)报销60%;1—2万元(含2万元)报销65%;2—5万元(含5万元)报销70%;5—10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%。

  建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员,个人自负合规医疗费用超过2000元(不含2000元)的部分纳入大病保险,按比例分段递增报销,补偿基数为:0—1万元(含1万元)报销72%;1—2万元(含2万元)报销77%;2—5万元(含5万元)报销82%;5—10万元(含10万元)报销87%;10万元以上报销90%。报销额度上不封顶。

  第十一条 参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室所发生的门诊医疗费用统筹范围内按50%比例支付,每人每年最高支付限额150元。不设门诊日诊疗报销封顶额度。

  第十二条 参保居民患下列疾病的,纳入门诊特殊疾病范畴:

  (一)慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;

  (二)恶性肿瘤(含白血病);

  (三)慢性肾功能衰竭腹膜非透析阶段;

  (四)器官移植抗排异治疗;

  (五)血友病;

  (六)苯丙酮尿症(18岁以下);

  (七)急性心肌梗塞介入治疗术后;

  (八)心脏瓣膜置换抗凝治疗;

  (九)糖尿病伴并发症;

  (十)原发性高血压(Ⅱ级以上);

  (十一)慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)、肝硬化(失代偿期);

  (十二)类风湿性关节炎;

  (十三)支气管哮喘;

  (十四)脑梗塞、脑出血恢复期;

  (十五)慢性再生障碍性贫血;

  (十六)癫痫;

  (十七)精神分裂症;

  (十八)强直性脊柱炎;

  (十九)慢性阻塞性肺疾病;

  (二十)慢性肺源性心脏病;

  (二十一)重型系统性红斑狼疮;

  (二十二)重症帕金森氏病;

  (二十三)血小板减少性紫癜;

  (二十四)股骨头坏死;

  (二十五)甲状腺功能亢进;

  (二十六)布鲁氏菌病;

  (二十七)冠心病二级预防治疗;

  (二十八)心境障碍(情感性精神障碍);

  (二十九)白塞氏病;

  (三十)耐多药肺结核;

  (三十一)肺结核;

  (三十二)慢性肾炎并发肾功能不全;

  (三十三)心脏病并发心功能不全;

  (三十四)脑瘫;

  (三十五)银屑病;

  (三十六)白癫风。

  病种(一)在一个年度内最高支付限额60000元,病种(二)至病种(六)在一个年度内最高支付限额20000元,后30种病种一个年度内最高支付限额3000元,按70%比例支付。

  第十三条门诊特殊疾病申报病种最多不超过3种,年度支付限额按3个病种中的最高额度执行,不叠加计算。参保患者每次最多可开2个月的药量,不能拆零的药品按照一个最小包装量执行。

  第十四条 参保居民门诊特殊疾病患者在市内二级及以上定点医疗机构(农村居民可在户口所在地乡镇卫生院)发生的门诊费用实行即时结算;在市外二级及以上定点医疗机构发生的门诊特殊疾病费用到参保地指定医院报销。

  第十五条 参保居民住院平产分娩并符合国家计划生育政策的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险单病种管理。当年出生的新生儿,随其母亲享受城乡居民基本医疗保险待遇,并按规定缴纳次年个人参保费用。

  第十六条 实行以“次均住院费用和单病种付费”相结合的支付管理办法。

  次均住院费用付费按月控制,年度结算。即一个年度内,一级医疗机构中的乡镇卫生院每人次平均住院费用控制在1200元以内;专科医疗机构每人次平均住院费用控制在1600元以内;永昌县第二人民医院每人次平均住院费用控制在2300元以内;二级医疗机构每人次平均住院费用控制在3800元以内;三级医疗机构每人次平均住院费用控制在4800元以内;精神病专科住院医疗费用实行床日结算,床日付费医保基金支付标准90元/床日。年度平均住院费用及床日付费超过控制标准的,由定点医疗机构承担。

  单病种及定额标准暂按原标准执行,待进一步研究成熟后发文执行。

  第十七条 定点医疗机构单病种以外的住院医疗费用,符合报销范围的,出院时按照次均住院费用标准结算。

  第十八条对纳入的单病种,以临床第一诊断为准,定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用,不得再收取或变相收取其他医疗费用,并向参保患者提供即时结算服务。单病种按月结算,由市、县、区医疗保障局按照定额标准,审核后每月向定点医疗机构拨付。实际发生的费用未达到定额标准的,城乡居民基本医疗保险基金按照定额标准按月向定点医疗机构拨付,结余部分归定点医疗机构所有;实际发生的费用超出定额标准的部分,医保基金不予支付。不管实际发生费用是否超出定额标准,参保患者均按照实际发生费用交纳自付部分费用。

  第十九条 定点医疗机构要严格掌握住院指征,加强单病种的审核管理,不得将单病种范围外的病种串换为单病种,更不得将单病种范围内的病种串换为范围外病种;严禁拒收、推诿重症患者;严禁串换第一诊断与第二诊断的位次,符合单病种的住院患者必须纳入单病种管理并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等,使患者充分享有知情权。凡第一诊断符合单病种管理的但定点医疗机构未纳入单病种定额标准结算的,统筹基金不予支付。

  第二十条市内三级定点医疗机构收治二级、一级定点医疗机构单病种的,结算时按照二级、一级定点医疗机构单病种定额标准执行;二级定点医疗机构收治一级定点医疗机构单病种的,结算时按照一级定点医疗机构单病种定额标准执行。

  第二十一条实行按单病种定额标准管理的参保患者在住院治疗过程中,严禁定点医疗机构让参保患者到门诊自费购买药品(含卫生材料等)及做相关检查;严禁将患者应在住院期间必须做的“必检项目”“移植”至住院前进行。对不执行规定的,发生的一切费用由接诊定点医疗机构承担。按单病种定额标准管理的病人在治疗期间病人或家属要求转院的,转院发生的医疗费用由患者全部负担,统筹基金不予支付。

  第二十二条 实行首诊医院责任制。参保居民在首诊医院出院后,在15天之内因同一种疾病在同一医院第二次入院治疗的,第二次住院所发生的费用全部由首诊医院承担。

  第二十三条 “定点医药机构”实时上传相关信息,按月汇总医疗保险费用,每月5日前向市、县、区医疗保障局报送上月门诊、住院费用、汇总报表等相关资料,申请拨付门诊统筹、门诊特殊疾病和住院统筹基金应支付的费用。市、县、区医疗保障局按规定审核后,符合规定的按应付费用总额的95%支付,5%留作保证金,待年终考核后,按《金昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》支付。违规费用在拨付时全额扣除后,纳入市医保基金财政专户。

  第二十四条 参保居民需转外就医的,须经二级及以上综合医院主任医师或科主任建议、院长签字,通过居民医保信息系统报县、区医疗保障局备案后方可转诊。

  第二十五条定点医疗机构要严格执行转院转诊制度和《远程会诊外请专家医保支付暂行办法》,对参保患者做好宣传工作。有条件治疗或者远程治疗明确、外请专家能治疗的疾病不得转外。否则,发生的住院医疗费用统筹基金不予支付(病情已过危险期,经县、区医疗保障局及参保居民同意,转入级别较低的定点医疗机构的情况除外)。

  第二十六条参保居民在统筹地区以外居住办理居住证手续的、探亲、在外务工和在外上学的居民,因病需住院治疗的,应在当地定点医疗机构住院治疗,对符合条件的参保患者实现异地就医结算。

  对不符合异地就医结算条件的参保患者,异地住院医疗费用先由个人垫付,凭本人身份证、出院证明、住院费用明细清单、住院收费收据、病历复印件,务工人员和学生出具务工证明或学校证明、在统筹地区以外居住者出具居住证手续、探亲者出具急诊证明等资料,到参保地指定医院办理报销手续。

  第二十七条在统筹地区以外居住办理居住证手续的、探亲发生急诊、在外务工和在外上学的居民,报销比例按照所住定点医疗机构等级标准执行,若患者不能提供医院级别证明或提供的级别证明与事实不符的,按照市内三级医疗机构标准执行。转院转诊患者按转院转诊制度报销,报销期限为登记接收相关资料之日起15个工作日内患者领取到医疗保险报销费用,超工作日报销的,每超一例,市、县、区医疗保障局将扣减定点医疗机构500元医疗保险基金。定点医疗机构在转院转诊患者报销过程中出现推诿扯皮、故意刁难的,一经查实,由医疗保障部门扣减当月保证金,扣减的保证金不再按照年度考核结果返还。

  第二十八条下列医疗费用,不属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围:

  (一)挂号、伙食、陪床和疗养的费用;

  (二)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;

  (三)交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害等明确由第三方负责的费用;

  (四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任的原因所发生的医疗费用;

  (五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用;

  (六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

  (七)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。

  第二十九条市、县、区医疗保障局对“定点医药机构”医疗费用的检查和审核时,“定点医药机构”有义务提供审核所需的全部诊疗资料及账目清单。市、县、区医疗保障局对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。

  第三十条定点医疗机构未及时提供结算材料的,市、县、区医疗保障局可暂缓审核及拨付费用。

  第三十一条城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付期限从当年1月1日起至12月31日止。参保居民跨年住院的,费用按下年度标准结算。

  第三十二条本细则由金昌市医疗保障局负责解释。

  第三十三条本细则自2019年7月1日起实施。

  金昌市医疗保障局办公室 2019年6月24日印发