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金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法

2020/3/17 8:39:53      点击:

  第一条 为进一步完善我市医疗保险体系,提高城镇职工医疗保险待遇水平,增强基金抗风险能力,规范市、县(区)城镇职工医疗保险政策,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)精神,结合我市实际,特制定本办法。

  第二条 全市实行城镇职工医疗保险市级统筹,统一政策规定,统一医疗服务,统一基金管理,统一结算办法。

  第三条 坚持城镇职工医疗保险待遇与我市经济社会发展水平相适应的原则;坚持城镇职工医疗保险费由用人单位和个人共同负担,以收定支、收支平衡的原则;坚持城镇职工医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的原则。

  第四条 本办法适用于金昌市行政区域内的城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位的职工和退休(职)人员。

  第五条 市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗保险、大额医疗费用补助、特殊疾病门诊医疗费补助。

  第六条 职工基本医疗保险基金缴费基数和比例:用人单位以上年度单位职工工资总额为基数,按6%缴纳,职工个人以本人上年度工资总额为基数,按2%缴纳;退休人员以本人上年度退休金为基数,由所在单位按3%缴纳。

  第七条 用人单位职工工资总额低于金昌市上年度在岗职工平均工资总额60%的,按60%核定缴费基数;高于300%的,按300%核定。

  第八条 公务员医疗补助筹资标准为单位上年度职工工资总额(含退休金)的3.5%,本级财政应将其列入当年财政预算,由参保单位按期缴纳。大病医疗保险费由参保单位为其参保人员(含退休人员)缴纳,具体标准为每人每月12元,个人不缴费,参保单位应在每年3月底前向同级医疗保险经办机构申报,并按经办机构核定的缴费数,一次性向征缴单位缴纳全年的大病医疗保险费。

  第九条 未改制或正在改制的企业在改制和破产终结前,应按照《企业破产法》及有关规定,在清理企业债权债务时,优先足额补缴欠缴的基本医疗保险费,并向医疗保险经办机构按6%的比例留足其全部退休(职)人员10年的基本医疗保险费,一次性缴纳给医疗保险经办机构,参加城镇职工基本医疗保险。

  第十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分按不同比例计入个人账户,具体标准为:在职人员45岁以下按本人年缴费工资的1.0%记入;46岁以上按本人年缴费工资的1.5%记入;退休人员按本人年退休费的3.8%记入。用人单位缴纳的基本医疗保险费的其余部分,作为基本医疗保险统筹基金。

  第十一条 公务员医疗补助基金由门诊医疗费补助和住院医疗费补助基金构成,门诊医疗费补助每年按本人缴费工资总额(含退休金)的2.5%划入个人账户,其余1%纳入公务员医疗补助统筹基金。

  第十二条 参保单位缴纳的大病医疗保险费全部纳入大病医疗保险基金。

  第十三条 参保人员基本医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗保险、大额医疗费用补助、特殊疾病门诊医疗费补助统一执行甘肃省《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围标准》。

  第十四条 个人账户用于支付门诊医疗费用,也可以用于支付住院医疗费起付标准以下的医疗费用及进入统筹基金个人按比例自付的部分。个人账户的本金、利息归个人所有,可以结转和继承,但不得支取现金或挪作他用。职工跨统筹地区流动时,医疗保险个人账户基金随同转移。

  第十五条 基本医疗保险统筹基金支付范围:参保人员住院治疗,起付标准按照医院等级和住院次序分别确定,在一个结算年度第一次住院按医院等级依次为三级医院、二级医院、一级医院为600元、500元、300元。第二次住院起付标准按照医院等级递减100元,年内第三次(含第三次)及以后住院不再设定起付标准。对超过起付标准以上的医疗费用,按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的有关规定审核后列入报销范围的部分,统筹基金按三级医疗机构90%、二级医疗机构92%、一级医疗机构94%的比例报销。统筹基金支付的基本医疗住院费一个年度最高支付限额为8万元。

  参加公务员医疗补助和职工大病医疗保险的人员,住院医疗费用在8万元—15万元的,从公务员医疗补助统筹基金和大病医疗保险基金中按90%补助。

  大额住院医疗费用在15万元—30万元(含30万元)的,基本医疗保险统筹基金补助90%;住院费用在30万元以上的,统筹基金不再补助。

  第十六条 基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊医疗费用参照金昌市人民政府《关于印发金昌市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法的通知》(金政发〔2013〕70号)执行。

  第十七条 下列医疗费用,不属于基本医疗保险统筹基金支付范围:

  (一)挂号、伙食、陪床和疗养的费用;

  (二)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;

  (三)交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害等明确由第三方负责的费用;

  (四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用;

  (五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用;

  (六)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。

  第十八条 医疗保险基金征缴、待遇申领、管理服务等业务执行统一经办流程。参保人员住院医疗费用、特殊慢性病门诊医疗费用和大额医疗费用应由统筹基金支付的部分,由市、县(区)医疗保险经办机构按月审核结算支付,每季度末报送市医疗保险经办机构复核,经市医疗保险经办机构复核后结算,年终统一决算。

  第十九条 各级医疗保险经办机构要建立科学、健全的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。各级医疗保险经办机构的业务经费不得从医疗保险基金中提取,所需经费列入同级财政预算,由同级财政拨付。

  第二十条 城镇职工医疗保险基金纳入市级财政专户管理。市人社、财政和审计部门要定期和不定期对基金收入、支出和结余情况进行监督检查,确保基金安全。

  第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店的资格由市人社部门牵头,市财政、卫生、食品药品监管部门配合共同审核确定,建立统一监管机制,推行信用等级制度,引入准入退出竞争机制;市医疗保险经办机构与取得定点资格并符合条件的医疗机构和零售药店签订医疗保险服务协议。

  第二十二条 参保人员因病确需转外治疗的,须经市内二等甲级以上医院确认,市或县(区)医疗保险经办机构同意,可转往外地定点医疗机构住院治疗;参保人员的就业地或居住地在统筹区域外的,由本人申请,经市或县(区)医疗保险经办机构批准,可在就业地或居住地的定点医疗机构就医;参保职工在国内(除港、澳、台)因公出差或探亲期间患病需住院治疗的,在当地定点医疗机构治疗,报销时需持单位证明和急诊证明。

  第二十三条 用人单位未按规定缴纳医疗保险费的,由人社部门或税务机关责令限期缴纳,逾期仍不缴纳的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定加收滞纳金,并给予相应的处罚。用人单位逾期拒不缴纳的,由人社部门或税务机关申请人民法院强制征缴。

  第二十四条 定点医疗机构及其工作人员违反本办法造成医疗保险基金损失的,由医疗保险经办机构追回损失,市人社行政部门根据情节轻重责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,情节严重的取消其定点资格;定点零售药店及其工作人员违反本规定造成医疗保险基金损失的,由医疗保险经办机构追加损失,市人社行政部门根据情节轻重责令其限期改正,或取消其定点资格。

  第二十五条 本办法实施后,《金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》(金昌市人民政府令2009年第31号)同时废止。

  第二十六条 本办法由金昌市人民政府负责解释。

  第二十七条 本办法自发布之日起30日后施行,有效期5年。